保险公司投资医院报酬少收益多的利益冲突亟待解决

企业投资控股医院并不新鲜。

2017年6月11日,泰康集团控股、投资50亿元人民币的泰康仙林鼓楼医院更名开业。它现在是南京东部唯一的大型三级医院。

2016年5月8日,与潍坊市人民医院合作成立的孙荣河医院正式开业。

2016年1月1日,中国人寿向淄博中心医院注资。

而除了这些直接合作,险企还与公立医院开展了定点合作,以及自营健康管理APP平台,如平安好医生、国寿大健康等。除了这些直接合作之外,保险公司还与公立医院和自主经营的健康管理应用平台(APP platforms)进行了定点合作,如好大夫平安和国寿达健康。

此外,新华保险还在武汉、Xi安、青岛、烟台等地设立了健康管理诊所,涵盖预防保健、内科、外科等。

对此,国务院发展研究中心金融研究所研究员朱盛骏告诉记者:“保险公司和医院之间建立股权联系是其产业链中的重要一环。

它可以更好地管理医疗相关风险,避免当前医疗服务市场的道德风险。还可以将医疗服务与养老服务相结合,建设养老社区,实现医疗与支持相结合,为消费者提供更好的服务。

保险公司的痛点是,中国的商业健康保险市场仍处于起步阶段,保险机构、医疗服务机构和投保人之间存在广泛的信息不对称。专业健康保险公司面临长期高赔付率和承保损失。

事实上,保险公司销售的健康保险产品的最终赔偿金额与医院的诊断结果密切相关,因此从控制赔付率的角度来看,保险公司与医院必须有密切的合作关系。

然而,医院本身也有自己的利益需求。它希望开更多的药,做更多的检查,更多的住院,这样才能保证收入。然而,这将不可避免地导致保险公司的赔付率飙升。这也是医院和保险公司长期未能就收费控制问题达成共识的原因。

社会保障暴露的问题更加明显。社会保障在整个医疗服务的筹资和报销中占很大比例,难以控制费用。

然而,商业保险依赖于自己指定的医院和商业合作的契约关系。因此,只有当保险公司拥有自己的医院时,各方的利益才能达成一致。

虽然根据保险法的规定,保险公司目前不能建立自己的医疗机构,但它们可以通过公平参与或与医疗机构合作,与医院建立更密切的关系。

国务院关于促进卫生服务产业发展的若干意见明确提出,要引导保险机构投资卫生服务产业,通过投资新建医疗、社区养老、健康体检等新服务机构,承接商业保险相关服务。

然而,保险业的《新国家十条》进一步阐述,支持合格的保险机构投资养老服务业,促进保险服务业和养老服务业的融合发展。支持保险机构参与卫生服务业行业整合,探索利用股权投资、战略合作等方式设立医疗机构和参与公立医院重组。

一位业内人士告诉记者:“保险公司投资医院建设主要是为了当前的成本控制和未来的健康数据。在公立医院的垄断下,医疗费用被大量浪费,这也是商业保险公司负担不起的原因之一。未来,大健康数据是企业的必备条件。保险公司本身对数据非常敏感,这一点不能自然放弃。

“保险业务的核心在于精算科学,而精算科学的核心在于数据。

没有数据的保险公司很难在未来生存,因此通过建立医院获取健康数据是保险公司非常重要的竞争优势。

“特定的数据应用场景可能有太多的想象力空,这在今天可能是不可能的。

”上述行业指出。

事实上,“保险+医院”模式也是美国进口的。

2009年,美国前总统奥巴马在实施全民医疗保健时一再表示:“如果美国所有医疗机构都像凯撒医疗集团那样高效,就不会有今天的医疗费用危机。

“因此,凯撒医疗集团已经成为人们关注的热点话题。

国内保险公司都致力于在中国创新和实践“凯撒模式”。

凯撒模式实际上整合了“保险与医院”管理,其主要盈利模式是通过控制医院诊疗成本来增加保险的运营收入。

当然,这种整合也意味着保险机构和医院在运营中分担风险和利润。

然而,南开大学保险系教授、卫生经济学和医疗保障研究中心主任朱明来表示,凯撒模式在我国仍然难以实施。

我国95%以上的三级医院是国有资产,属于准行政事业单位而非企业。

保险公司不能真正拥有医院,很少有医院能够完全符合保险公司的利益。

朱明来说:“目前,国内几家保险公司经营的试点医院规模不是很大,因为大型医院的不动产不允许保险公司收购。

美国的凯撒模式是基于保险和医院的综合管理。

“保险资金进入医疗机构主要是为了通过风险控制和精算定价与医院建立密切的合作关系。

“但在我国目前的监管制度或法律框架下,保险公司和医院都不允许经营这种交叉业务。

根据中国保监会的规定,保险公司不得与医院进行过于密切的金融交易,也不得在医院出售保险,医院也不得直接参与保险精算定价。

”朱明来说道。

“公立医院现在占业务的70%。虽然有许多私立医院,但就业务规模而言,公立医院约占业务的89%。

只有当私立医院的规模扩大时,我们才能谈论后者。

“因此,如果凯撒模式要在中国实施,医院的性质必须改变。

”朱明来说道。

利益冲突一家大型保险公司的负责人告诉记者:“医疗资源短缺一直是我们人民的一个痛点。

健康是一个大市场。为了健康,一个人必须有医院。我国医疗资源太短缺了。

大多数医院现在都是公共机构,所以保险公司开始跨境投资并不容易,但这可以让保险链变得更长、更可持续。

瑞士再保险(Swiss Re)的一份研究报告显示,由于经济发展、人口增长和通货膨胀,截至2014年底,中国的医疗保险缺口已达到122亿美元。到2020年,这一差距将达到730亿美元。

诚然,医院保险投资可以逐步扩大公立医院以外的医疗服务体系。

不过,上述业内人士也向记者提出了自己的担忧:“保险公司投资建立医院,一方面接受保险,另一方面接受医疗服务和索赔。保险需要支付更少,医院需要赚取更多,利益冲突更加明显,并且很容易导致一些违规行为。

朱明来还表示:“保险公司参与医院管理最具代表性的利益冲突是,保险公司可能收取利润费用,这可能降低对消费者的服务水平和医疗质量。然而,这需要通过未来的竞争环境来改善。在市场经济最简单的规则中,只要有竞争,每个人都会朝着好的方向前进。当然,这种竞争应该是公开透明的,而不是寡头垄断的。此外,卫生部门的有效监督和保险监管部门的配合。

上述保险公司负责人认为,这与公司的管理理念有关。只有目标明确,没有干扰,保险才能与整个地区的医院相结合,控制费用,形成闭环,真正为客户提供一站式、全方位的医疗健康保险服务。

发表评论